Uzmanību: JavaScript izpilde jūsu pārlūkprogrammā vai šajā tīmekļa vietnē ir atspējota. Iespējams, nevarēsit atbildēt uz visiem šīs aptaujas jautājumiem. Lūdzu, pārbaudiet pārlūkprogrammas parametrus.

Ģimenes anamnēzes anketa (pirmreizējai ģenētiskajai konsultācijai)

 

 

Šajā anketā sniegtie personas dati un informācija par veselības stāvokli tiks apstrādāti, lai nodrošinātu ģenētisko konsultāciju un veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu.

 

Datu pārzinis: SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca”, reģ. nr. 40003951628, juridiskā adrese: Hipokrāta iela 2, Rīga, LV-1079.
Papildu informācija par personas datu apstrādi, datu glabāšanas termiņiem un datu subjekta tiesībām pieejama: https://aslimnica.lv/privatuma-atruna/

 

 

 

 

Pacienta kontaktinformācija
(This question is mandatory)
Pacienta vārds un uzvārds:
(This question is mandatory)
Personas kods:
(This question is mandatory)
Kontaktinformācija:
(elektroniskā pasta adrese, tālrunis)
(This question is mandatory)
Vai pacientu pārstāv pacienta likumiskais pārstāvis/pilnvarotais pārstāvis vai Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā minētā persona (turpmāk – pacienta pārstāvis)?
Pacienta likumiskā pārstāvja informācija
(This question is mandatory)
Vārds un uzvārds:
(This question is mandatory)
Personas kods:
(This question is mandatory)
Kontaktinformācija:
(elektroniskā pasta adrese, tālrunis)
(This question is mandatory)
Tiesiskais pamats pacienta pārstāvībai:

Lūdzu, aizpildiet informāciju par pacienta tuvākajiem radiniekiem. Ja informācija nav zināma, atstājiet laukumu tukšu.

Tēvs
Diagnozes / saslimšanas:
Vai persona vēl ir dzīva?
Vecums miršanas brīdī:
Vai veikti ģenētiskie testi?
Kādi ģenetiskie testi ir veikti?
Māte
Diagnozes / saslimšanas:
Vai persona vēl ir dzīva?
Vecums miršanas brīdī:
Vai veikti ģenētiskie testi?
Kādi ģenetiskie testi ir veikti?
Brāļi / Māsas
Cik pacientam ir brāļi / māsas?
Lūdzu aizpildīt brīvā formātā
(This question is mandatory)
pdf